Una vivienda para cuidar la salud de personas sin hogar

Aunque España garantiza el derecho a la protección de la salud, la asistencia médica y la ayuda social, cuando vives en la calle, la alimentación, el sueño y la asistencia sanitaria se ven muy afectados. Casi la mitad de las personas sin hogar tiene problemas para dormir y el 96% no come algún día de la semana. Ninguna de más de 50 años come todos los días. A ello se suma la falta de servicios básicos para la salud y la higiene. Más de la mitad no tiene un váter accesible y casi el 88% carece de ducha cercana. Ello hace que el nivel de incidencias sanitarias sea muy alto, igual que la tasa de hospitalización: alrededor de un cuarto de estas personas ha pasado al menos una noche ingresadas. La mayor desprotección se da en las personas con una enfermedad grave: casi la mitad lleva más de tres años sin hogar, según el Plan de Inclusión Social de Personas Sin Hogar .

El 44% de personas sin hogar tiene problemas de salud importante, frente a un 25% de la población general, y un 37% padece alguna enfermedad crónica o grave. La más frecuente es el trastorno mental. El 60% presenta algún síntoma depresivo, 68% en las mujeres, según la Encuesta a las Personas sin Hogar 2022 elaborada por el Instituto Nacional de Estadística (INE). El problema es que cuando estás en situación de sinhogarismo, puedes ir a urgencias o ser ingresado, pero no mantener la adherencia al tratamiento .

En algunos casos, la persona no puede ser tratada hasta que tenga un hogar. En otros, tratarse en la calle no es aconsejable. Oncología, trasplantes y cuidados paliativos son algunas de las situaciones más frecuentes. “Son tratamientos importantes y graves, porque no recibirlos compromete tu vida”, explica la enfermera Patricia Gómez, coordinadora de las Viviendas para la recuperación de la salud de Hogar Sí, una ONG que atiende a personas en situación de sinhogarismo.

Hasta ahora no existía un recurso especializado para asistir a personas sin hogar con problemas de salud. Los servicios sociales tienen como finalidad cubrir sus necesidades básicas, pero no siempre se incluyen las sanitarias. Las estancias en los albergues colectivos son temporales. Los pisos semiautónomos son centros sin especialización sanitaria que solo ofrecen atención básica social, no médica. No se vincula con la red sanitaria ni se garantiza la adherencia al tratamiento. Antes de implementar el servicio, no existía un dispositivo específico que atendiese a las personas con una enfermedad grave y crónica o que tienen que pasar un proceso de convalecencia. Tras recibir el alta hospitalaria, al carecer de vivienda o de apoyos personales y familiares, las personas en proceso de recuperación que necesitaban cuidados no podían obtenerlos.

“Empezamos a ver gente muy enferma o que se moría y no teníamos recursos para dar la atención necesaria”, explica Patricia Gómez, coordinadora a nivel nacional de estas viviendas para personas en situación de exclusión extrema sin respaldo familiar ni social que precisan de atención médica. “La gente estaba muriendo en la calle, recibiendo atención limitada o sin tratamiento para enfermedades tratables o prevenibles”.

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Salud activa en los hogares

Frente a los centros de dependencia, en las Viviendas para la recuperación de la salud de Hogar Sí se habla de salud activa. El programa ofrece una solución a las personas afectadas por el sinhogarismo mayores de 18 años que tienen problemas de salud o necesitan cuidados paliativos, por un diagnóstico médico o alta hospitalaria. En la actualidad el proyecto se desarrolla en la Comunidad de Madrid, Andalucía y la Región de Murcia. En los tres territorios supera las 100 personas y la lista de espera es permanente, con una media de 60 a 70 personas. Los activos en salud y la promoción de esta son la base del programa, que prioriza lo sanitario. “Todavía no me lo creo. En 40 años nadie me había preguntado: ¿cómo estás? Nadie me había cuidado nunca y aquí me dan muchos abrazos. Muchas veces el cariño te quita hasta el dolor”, nos cuenta Paloma.

Nacida en Tánger, trabajó como interna sin contrato limpiando barcos en los puertos de Málaga durante más de 20 años. Era un trabajo muy exigente físicamente y a esa dureza se sumaban abusos sexuales. Cuando su pareja murió en 2009, ella se fue a Madrid. Trabajó durante 16 años en una portería, también sin contrato. “Nadie me ha dado jamás ni un cacho de pan, he trabajado yo. Parecía una mula”, dice. En diciembre de 2019, Paloma llegó a urgencias con una fuerte hemorragia. Como no tenía papeles no la atendieron, según nos cuenta. “Querían llamar a la policía”, asegura. Un grupo de personas la llevaron al hospital Clínico San Carlos, donde quedó ingresada. “Ellos me salvaron la vida”. Cuando salió del hospital, los propietarios del edificio habían metido en su vivienda a un matrimonio y tirado sus cosas. “Me quitaron hasta la ropa del perro”, dice.

Con una ocupación del 100%, Madrid cuenta con 60 plazas repartidas en seis viviendas de 1.000 metros cuadrados por casa y con capacidad para diez personas cada una. Una de ellas lleva el nombre de Hogar Asun Almajano, fallecida a los 29 años tras padecer durante diez años un linfoma de Hodgkin. Fue ella quien quiso prestar atención integral a personas sin hogar con una enfermedad oncohematológica proporcionándoles una casa a través de la Fundación MAAS, que gestiona los hogares en Andalucía y Murcia.

El primer caso fue el de una mujer con problemas oncológicos, que inspiró este programa pionero en Europa que busca el acceso normalizado al sistema sanitario. En cada vivienda hay cuatro habitaciones dobles y dos individuales, que se reservan para personas con condiciones más delicadas o que necesitan más intimidad, como el acompañamiento al final de la vida. Paloma nos enseña la suya, recién decorada con cojines nuevos y una cenefa de azulejo a lo largo de la cama. En ella nos muestra sus dibujos, las pinturas que le han regalado y una caja que ella misma ha decorado con piedras de colores.

Lejos del estereotipo que podamos tener acerca de las personas sin hogar, el perfil ha cambiado, según explica Victoria Cantos. “Aquí tenemos gente de la crisis de 2008 así” , dice la coordinadora de las Viviendas para la recuperación de la salud de Hogar Sí en Madrid, haciendo un gesto de abundancia con las manos.

El proyecto de Hogar Sí acoge a personas con categoría Ethos, esto es, sin hogar, sin techo (pernoctando en algún lugar) o sin vivienda, ya sea porque viven en un asilo, son víctimas de violencia de género, larga estancia… y que se encuentran en tres situaciones: convalecencia por un accidente, operación o tratamiento oncológico; enfermedad crónica sobrevenida de difícil manejo, o situación de final de vida, todas estas por motivos oncológicos.

El 72% entra al programa por una convalecencia y el 25% tiene una enfermedad crónica. Los pacientes llegan por derivación hospitalaria o de cualquier entidad social, los servicios sociales o el ayuntamiento. En 2022, el 70% de los ingresos vinieron derivados de la red social y el 30% de la sanitaria, según la Dirección General de Integración de la Comunidad de Madrid . Generalmente acceden por urgencias, al no tener médico de familia asignado, y al recibir el alta se enfrentan a la incertidumbre de no tener dónde ir. “En muchos casos se retrasa el alta, dependiendo de la buena voluntad médica, porque no se pueden garantizar los cuidados”, reconoce Gómez.

Acceso normalizado al sistema sanitario

El equipo, formado por dos trabajadoras sociales y dos enfermeras, valora el perfil y la Dirección General de Integración es la que determina su entrada. Para dar acceso a una vivienda, se prioriza por orden de urgencia y vulnerabilidad. Las únicas situaciones que pueden llevar a no admitir a una persona son: una dependencia que no permita la autonomía; problemas de salud mental sin tratar o no diagnosticados que puedan suponer un riesgo, o las enfermedades infecciosas, que suelen requerir de más tiempo de estancia hospitalaria. Es una de las limitaciones del proyecto .

Todas las personas entran por motivos sanitarios y no salen del programa hasta que la situación no está resuelta. Permanecen una media de ocho a doce meses en las viviendas, aunque lo habitual son las convalecencias de un año. El mínimo suele ser un mes, hasta cuatro años, aunque no hay tiempo máximo de estancia. Aunque se trata de una solución residencial, esta no es permanente, sino por el tiempo que la persona necesite para recuperar y estabilizar su salud, además de mejorar su situación personal, administrativa y social.

Los tratamientos son garantizados por el sistema público de salud. En el caso de pacientes que se encuentran recibiendo cuidados paliativos, su estancia es de carácter indefinido y la intervención no se centra únicamente en asegurar el seguimiento del tratamiento médico, sino que se acompaña de un apoyo psicológico que les permita mejorar o retomar las relaciones familiares y también en la realización de gestiones económicas y legales.

Las casas cuentan con profesionales de la salud y una atención 24/7. Un equipo de cinco acompañantes se reúne cada semana para supervisar los casos. Al llegar se le asigna a la persona una vivienda y un profesional de referencia, para generar un vínculo de confianza. “Son profesionales, pero tienen esa ‘cosita’ de la calidad humana”, asegura Gómez. También al entrar se marcan unos objetivos y se les da una bonificación de gastos para alimentación, tratamientos o transporte. El cuidado integral incluye atención psicológica y social para que puedan reengancharse a la comunidad.

Un proyecto necesario y pionero en Europa

El espacio se ha diseñado específicamente para el proyecto. Se trata de casas bajas con jardín común, ubicadas en el barrio de Las Tablas en Madrid. Todas las viviendas cuentan con baños, habitaciones y cocina común. Cada dos casas se comunican entre sí por el salón. En una de ellas, un joven nos saluda mientras ve la televisión sentado en el sofá . Cada casa organiza sus tareas y hay reuniones de convivencia.

En el hogar se convierten en miembros de una vivienda, donde tienen que adaptarse a unos horarios. Aunque reciben la comida de catering, también a veces cocinan. En una de ellas encontramos varias personas trajinando en la cocina, abriendo armarios para preparar la comida. Dos hombres están sentados en el porche, que da a un jardín común con huerta . Blanca Rivas dejó en Venezuela a su familia, un hijo y dos nietas, pero hizo otra en España, más unida. “Aquí formas una familia, porque conoces tantos tipos de persona con diferentes enfermedades, nacionalidades y culturas que haces buenas amistades. Es una escuela, de la mínima aprendes”, dice.

Rivas llegó a España en diciembre de 2021 procedente de Venezuela, donde renunció a la empresa después de 26 años trabajando, y enfermó al llegar. En dos hospitales no recibió atención, hasta que contactó por redes sociales con un conocido que la llevó al 12 de Octubre de Madrid, donde fue ingresada. Al salir del hospital alquiló una habitación durante dos meses. Es el tiempo que duró el dinero que traía ahorrado al cerrar su oficina contable y dejar su trabajo como jefe de sistemas, además del que sacó con una campaña de recaudación de fondos y de vender sus cosas. Un trabajador social gestionó su traslado a una plaza para dormir, pero pasar el día en la calle era incompatible con su tratamiento de diálisis. Cada sesión dura cuatro horas, tres días por semana .

Los problemas renales son causa y consecuencia del sinhogarismo. La enfermedad renal se desarrolla más en situaciones vulnerables. Uno de los factores de riesgo para desarrollarla es la pobreza. El tratamiento con diálisis, por su parte, afecta a la vida laboral, pues muchos pacientes tienen que dejar de trabajar. “Es un problema tremendo”, aseguran desde la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo (Friat). La sanidad pública deriva a pacientes que necesitan tratamiento renal sustitutivo a la Fundación que, además, ofrece apoyo psicológico, social, programas de ejercicio y asesoramiento nutricional. Los trabajadores sociales de Friat han contactado en varias ocasiones con Hogar Sí. Aunque no se han llegado a derivar pacientes, sí hay algunas personas que están en diálisis en coordinación con la ONG.

En septiembre de 2019, esta fundación especializada en enfermedad renal puso en marcha el proyecto Vivienda compartida Friat, un piso que gestiona junto a la Asociación Provivienda con espacio para cuatro pacientes renales crónicos en situación de exclusión social. Aunque la atención sanitaria se les proporciona en uno de los 18 centros de hemodiálisis de la Fundación Renal, en la vivienda se promocionan actividades relacionadas con el cuidado de la salud. El Grupo de Apoyo (GAP), formado por trabajadores sociales, psicólogos y otros profesionales, está pendiente de los pacientes y los visitan periódicamente para que mejore su adherencia al tratamiento.

“Al proporcionarles una vida estructurada ha mejorado muchísimo su estado de salud”, explica Fabiola Dapena, directora médica y de Acción Social de Friat. La vivienda está en Vigo y se quiere replicar en Madrid .

Solo tres comunidades autónomas tienen una estrategia para las personas sin hogar en España. La Comunidad de Madrid es una de ellas, junto a Galicia y País Vasco. El Plan de Inclusión de Personas sin Hogar de la Comunidad de Madrid se fija como objetivo “cuidar de las personas y que todos puedan ver garantizada con dignidad su integridad física y psíquica, su autonomía e intimidad y la recuperación de su proyecto de vida”. El enfoque del plan se basa en la ética de los cuidados.

Restaurar el proyecto de vida es también uno de los objetivos de la Estrategia Nacional Integral para las Personas Sin Hogar (ENI-PSH) que, siguiendo recomendaciones del Parlamento Europeo, pretende dar respuesta al problema reduciendo el número de personas que viven en la calle. Madrid es la única comunidad que financia al 100% las viviendas para la recuperación de la salud y en la que el proyecto está incorporado a la cartera de servicios. Con un presupuesto total de más de tres millones y medio de euros, Hogar Sí es la adjudicataria.

Todas las administraciones son conscientes, pero los tiempos son lentos, según Gómez. Por eso “cuesta un poco de trabajo que pase a formar parte de la cartera de servicios”, reconoce la coordinadora nacional del programa. Es el modo de que la salud se consolide como derecho.

Ahorrar recursos al sistema público de salud

“El proyecto es necesario, responde a un derecho incuestionable como es la salud o morir dignamente, y no existe otro recurso igual ni en Europa”, destaca Gómez. Blanca Rivas ha estado un año en la vivienda, desde marzo de 2022. “La experiencia ha sido buenísima. Es una oportunidad excelente para quien la quiera aprovechar. Tengo mucho que agradecer y espero sacar provecho de ello”.

Ahora tiene la incapacidad y solo puede trabajar media jornada, aunque se plantea hacer la diálisis en casa para poder hacer jornada completa. También la valoración que hace la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo del proyecto es muy buena. “Son de la champions league”, dicen, dando muy buenas referencias de las ocasiones en que han colaborado. “Es gente con muchísima experiencia y dan muy buena cobertura”, asegura Dapena.

Según los datos de una evaluación realizada por la Universidad de Murcia, el ahorro neto que genera el programa es de 27.252 euros por usuario al año, casi 34.500 euros de ahorro bruto anual por persona en recursos sanitarios. El importe de cada plaza ocupada por día es de 77,21 euros , con un coste medio de 27.000 euros al año por plaza, lo que compensa la inversión en el recurso.

A ello se suma el ahorro en términos de coste de oportunidad que produce, ya que cada plaza que se libera en recursos hospitalarios se puede utilizar para atender otras necesidades. Entre otros, se producen descensos significativos en las visitas a urgencias, las pruebas diagnósticas, y los ingresos y estancias hospitalarias. Por el contrario, aumenta el uso de la Atención Primaria y de medicamentos; lejos de ser mala noticia, ello indica un acceso normalizado a los servicios sanitarios y un mejor control de las patologías.

El programa puede ser coste-efectivo, lo que produce cambios estructurales y no solo temporales durante un periodo de convalecencia por enfermedad. También reduce el gasto sanitario y los riesgos de no curación o las complicaciones con nuevos problemas de salud que requieren sucesivas hospitalizaciones. Además de resolver un problema, ahorra recursos al sistema público de salud. A ello se suma la mejora en las condiciones de vida.

Los cambios en la CVRS (Estado de salud y calidad de vida vinculada a la salud), que se ha utilizado como medida de efectividad del programa, son, a los seis meses de la entrada en el recurso, significativamente superiores a los registrados al inicio. También se incrementan bastante la salud general, su condición física y el bienestar emocional. La evaluación realizada muestra mejoras en el deterioro cognitivo y los indicadores de salud mental de las personas participantes, así como la reducción de su dependencia para las actividades básicas de la vida diaria o la gestión de su medicación  (de un 55% de personas autónomas a la entrada, se pasa a un 72% a la salida).

“Estoy súper agradecida”, dice Blanca, que espera poder entrar en la lista de espera de trasplantes del Hospital Ramón y Cajal. “Ya no estoy como antes. Siempre estaba sola. Ahora hay alguien que me cuida”, relata. “El modelo de Viviendas para la recuperación de la salud demuestra que avanzamos hacia el objetivo en la dirección y sentido correctos”, asegura Dolores Navarro, directora general de Integración de la Comunidad de Madrid acerca de este servicio esencial, que no existía hasta ahora .

El sinhogarismo es un problema de salud pública

El estado en el que llega la persona a las Viviendas para la recuperación de la salud de Hogar Sí es muy diferente a cómo sale. Llegan al programa en una situación extremadamente vulnerable. “El ingreso se produce en un momento de la vida comprometido”, según Gómez, y su situación siempre es mejor a la salida que a la entrada. El objetivo es mejorar la condición de las personas para que recuperen su salud y autonomía.

En 2022, Hogar Sí atendió a 118 personas y el cumplimiento de objetivos en 62 de las salidas fue del 71%. “La persona no puede volver a la situación previa”, explica la coordinadora del programa a nivel nacional. En el caso de las personas que, tras su salida, siguen necesitando el apoyo de la red de personas sin hogar, el objetivo es concluir el proceso de integración proporcionándoles una vivienda a través del modelo Housing First . Se trata de no volver a la calle, sino a la red de personas sin hogar. También a veces se produce una expulsión por casos violentos. Son excepciones y otra de las debilidades del sistema.

La firma de contratos y los conciertos son los que dan estabilidad al proyecto. La financiación se obtiene por fórmulas institucionales, como las convocatorias de IRPF, o subvenciones a un año, que solo garantizan la permanencia del servicio de año en año. Sin embargo, si una persona entra en la lista de trasplantes, por ejemplo, el proceso se demora más. “La apuesta de la Administración existe, pero no la fórmula adecuada que garantice su estabilidad”. Es otra de las barreras del programa.

Si hay una lección que se puede extraer de este proyecto, es que el sinhogarismo es un problema de salud pública. Otra es la necesidad de financiación, que es muy inestable en Murcia y Andalucía. “Nos gustaría poder escalar la solución, pero el reto actual es consolidar el programa en estos dos territorios”, explican desde Hogar Sí. A ella se suma la dotación de plazas. Cuantas más haya, más eficacia. Ahora hay 86 en toda España y una demanda constante de incremento por parte de los servicios sanitarios y sociales.

La idea de este proyecto pionero en España no era sumar un nuevo recurso residencial ni aumentar la capacidad de alojamiento de los ya existentes, sino dar una respuesta específica, humanitaria y justa a las personas sin hogar con necesidades de atención especiales. “No es un recurso sanitario, sino social, que cuida a personas que han recibido atención hospitalaria y precisan un entorno y apoyo adecuados para un correcto seguimiento ambulatorio de su enfermedad”, explica Navarro. “No queremos ser una red paralela ni hacer el trabajo sanitario”, aclara Gómez.

“Fue mucho el esfuerzo para venirme y dejar todo allí, pero merece la pena”. El objetivo de Blanca ahora es encontrar trabajo y seguir su tratamiento. “Salir adelante con lo nuevo, seguir luchando”, dice.