El alto precio de la gestión de la salud mental

Del coste total europeo, 190.000 millones se corresponden al gasto directo en atención sanitaria; 170.000 millones, a la inversión en programas de seguridad social; y 240.000 millones representan los costes indirectos generados en el mercado laboral por bajas, incapacidades y caída de la productividad. Unas cifras que se justifican con una elevada tasa de pacientes y de bajas.

Según el documento, en 2016 una de cada seis personas tenía un problema de salud mental en el cómputo global de la UE, lo que equivale a unos 84 millones de personas. Por otra parte, se calcula que en 2015 murieron en la UE más de 84.000 personas por problemas de índole mental, incluyendo los suicidios (unos 56.000).

Un coste social y económico más que considerable que, según las fuentes consultadas, podría mejorar con un mayor impulso de las unidades especializadas en estos temas acompañado de un cambio en el protocolo a seguir desde Atención Primaria, la financiación de algunos fármacos para mejorar la adherencia y la sensibilización de la opinión pública.

De la misma forma, son necesarios mayores apoyos de cara a la I+D: “La investigación en este terreno es muy difícil, requiere mucho tiempo, grandes inversiones y el material con el que trabajamos tienen un factor de subjetividad que complica su estudio”, comenta Jerónimo Saiz, patrono de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental (Fepsm).

Y explica: “Fármacos como los antibióticos son fáciles de medir. Sin embargo, el estado de ánimo de una persona es algo muy subjetivo que resiente la validez de las medidas y la comparabilidad de los datos. El efecto placebo es muy alto y todo ello hace que la investigación sea un campo minado, sobre todo en lo que respecta al retorno de la inversión. Por eso no se dedica a la I+D todo lo que se requiere”.

Aún así, han ido apareciendo novedades importantes que, según el portavoz de la Fepsm, han ofrecido mejoras en términos de tolerancia. “También hemos visto aparecer en este siglo nuevos fármacos dirigidos a trastornos del sueño de carácter psiquiátrico, que en muchos casos están ligados a otras dolencias de este mismo campo”, explica Francisco Javier Puertas, vicepresidente de la Sociedad Española del Sueño (SES).

El Dr. Puertas, que trabaja en la Unidad de Sueño del Hospital Universitario La Ribera de Alzira (Valencia), hace referencia sobre todo a los llamados DORA (siglas en inglés de antagonistas duales de los receptores de orexina), para combatir el insomnio, que han sido aprobados en EEUU pero que todavía no han llegado a Europa. “Estos tienen menores efectos secundarios que las benzodiacepinas, también indicadas para la ansiedad, de peor tolerancia y que generan adicción”, advierte.

En cualquier caso, todas las fuentes consultadas están de acuerdo en afirmar que, para conseguir una mayor eficacia, los pacientes psiquiátricos deben combinar cualquier tratamiento farmacológico, debidamente controlado, con terapias de tipo cognitivo conductual o psicoterapéutico.

La depresión, el mal más común

Junto con la ansiedad, la depresión es la dolencia mental que se da de forma más habitual: según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la tercera causa de discapacidad en el mundo, y se prevé que en el año 2030 será la primera. De carácter frecuentemente crónico (más del 60% de sus pacientes terminan recayendo), se calcula que entre un 8% y un 15% de la población la sufrirá en algún momento de su vida.

“Las últimas cifras globales en España, pertenecientes al año 2015, nos muestran una prevalencia del 4,5% de afectados en nuestro país. En concreto 2,5 millones de personas”, apunta José Ramón Pages, coordinador nacional de la Fundación Anaed (Asociación Nacional de Ayuda al Enfermo de Depresión).

En el entorno laboral representa una de las primeras causas de pérdida de productividad, absentismo, incremento de accidentes, uso de los servicios de salud y jubilación anticipada. “Las cifras de gasto superan a los 5.500 millones de euros en España cada año, lo que nos lleva a pensar que sería más barato tanto prevenir como curar a tiempo. Sobre todo porque, con el tiempo estas enfermedades se convierten en inhabilitantes”, observa Pages.

Una situación que corrobora Jerónimo Saiz, también investigador del Centro de Investigación Biomédica en Red en Salud Mental (Cibersam), que colaboró en 2016 en un estudio exhaustivo titulado El abordaje de la depresión en el ámbito del trabajo, publicado en la revista médica Psiquiatría Biológica.

Según este, del total de bajas contabilizadas por enfermedades mentales, el 70% estaban relacionadas con problemas de depresión y ansiedad, y el precio atribuible a este trastorno constituía más del 1% del PIB español. “Los costes de estas enfermedades en cuanto a absentismo laboral doblan, por ejemplo, a los causados por enfermedades cardiovasculares. La baja por depresión supone un coste extra aproximado del 28% sobre el salario del empleado”, reza el estudio.

Desde el punto de vista de la mayoría de las fuentes consultadas, estas cifras podrían mejorarse con un abordaje temprano de la enfermedad. “Existen medicamentos en la actualidad que son muy eficaces y tienen muy pocos efectos secundarios, en su mayoría tolerables si se administran adecuadamente y con las dosis y pautas correctas”, comenta Conrado Montesinos, psiquiatra de la Fundación Anaed.

Este hace hincapié en que es necesario rebatir diversas “creencias populares” que pueden afectar en la adherencia al tratamiento: “Los antidepresivos no presentan riesgo de adicción, y los últimos que se han aprobado no producen efectos adversos en el peso o en la líbido, lo cual es un gran cambio con respecto a fármacos antiguos”.

Un aumento en el cumplimiento del tratamiento supondría un ahorro de costes sanitarios directos de 1,5 millones de euros solo en el caso de la depresión. Un montante al que habría que sumar el beneficio indirecto que repercutiría sobre el mercado laboral. Así lo explica el estudio El valor del medicamento desde una perspectiva social, elaborado por Weber, centro de investigación en economía de la salud, con el apoyo de la Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica (Farmaindustria).

Enfermedades graves

Menos frecuentes, aunque no por ello menos importantes, son enfermedades mentales más graves como el trastorno bipolar, la esquizofrenia y algunas otras formas de psicosis, trastornos alimentarios como la anorexia nerviosa, o los trastornos obsesivos compulsivos, entre otras. “Deben tenerse muy en cuenta porque, en muchos casos, derivan hacia una discapacidad desde edades muy tempranas”, apunta Saiz.

Por ejemplo, los trastornos psicóticos suelen aparecer entre los 15 y los 30 años y tienden a derivar hacia una discapacidad. Solo de esta tipología se contabilizan unos 1,4 millones de afectados en España, según El libro blanco de la intervención temprana en psicosis en España, coordinado por Celso Arango, jefe de servicio de Psiquiatría del Niño y Adolescente en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).

El documento en cuestión ha sido elaborado para el Movimiento Rethinking, una entidad que trabaja para diseñar acciones de mejora en el abordaje de la esquizofrenia en España, y fue presentado el pasado mes de octubre. Este reclama una estrategia única para todo el país que mejore las cifras de detección precoz y que dé cobertura al 100% de los pacientes (en estos momentos apenas se supera el 30%).

Su elaboración entra dentro de un plan de acciones en el que también se ha incluido la firma del Posicionamiento por la implementación de programas de intervención temprana en psicosis. Una propuesta con 17 medidas concretas para mejorar la detección precoz y la atención en esta dolencia. “Los síntomas, en la mayoría de casos, presentan un desarrollo lento y gradual, lo que hace factible una detección precoz de los mismos. No obstante, pueden transcurrir dos años entre la aparición de los primeros síntomas y el primer contacto terapéutico”, apunta el texto.

Por eso, el manifiesto solicita la implementación de programas formativos de prevención y detección temprana de la psicosis y campañas de sensibilización. Tanto para el público general (y muy especialmente entre el público joven) como para los profesionales sanitarios, más en concreto hacia los de Atención Primaria, que deberían estar en contacto directo y coordinación permanente con los servicios de Salud Mental.

Ambos informes aseguran que la alta incidencia de los trastornos psicóticos en la población, especialmente entre los jóvenes, subraya la importancia de desarrollar estrategias terapéuticas que impulsen una reducción del tiempo que transcurre entre los primeros síntomas y el primer contacto terapéutico. Las medidas presentadas podrían mejorar el pronóstico, reducir el deterioro funcional y cognitivo y conseguir una más rápida recuperación, un mejor desarrollo psicológico y social y una menor interrupción de los estudios y la vida laboral de los pacientes.

Retos en los que está muy presente el avance en materia farmacológica. “En los últimos años no hemos tenido avances sustanciales en cuanto a eficacia, pero sí en tolerancia. Seguimos usando los primeros antipsicóticos que aparecieron en el mercado, pero gracias a las nuevas tecnologías se han conseguido fórmulas de liberación retardada. Esto permite que dispongamos de tratamientos para la esquizofrenia que se pueden administrar a través de inyecciones intramusculares cuyo efecto dura dos o incluso cuatro semanas, mejorando la adherencia”, explica Saiz.

Adicciones y patología dual

Las adicciones suelen ser compañeras de las enfermedades de la salud mental. “Y nos referimos tanto al consumo de sustancias como a variaciones del comportamiento, como la ludopatía, a los videojuegos, etc.”, afirma Néstor Szerman, presidente de la Fundación Patología Dual. Precisamente patología dual es la denominación aplicada en el campo de la salud mental a aquellos sujetos que sufren de forma simultánea ambos problemas.

Aunque no hay informes recientes que calculen exactamente cuántas personas lo padecen, sí se estima que el porcentaje es elevado. Según el Estudio Madrid (2009), en el que Szerman participó, siete de cada diez personas tratadas en centros adictivos tenían patología dual y una de cada dos tratadas en centros de salud mental también. “No obstante, son datos infravalorados, creemos que son superiores, porque no se incluía el tabaco ni adicciones del comportamiento”, comenta.

Según el portavoz de la fundación, en este campo ya se está tratando a los pacientes con técnicas de psiquiatría de precisión. “Hoy en día sabemos que la separación categórica, tanto de las enfermedades mentales como de los fármacos con los que se tratan, no tiene sentido. Hay muchos tipos de depresión o de esquizofrenia, su evolución depende de la genética del paciente, y es mucho más eficaz tratar al individuo por sus síntomas y peculiaridades con el arsenal terapéutico del que disponemos que basarnos en sus etiquetas diagnósticas”, asegura Szerman.

Si nos centramos en el tratamiento exclusivo de las adicciones, se están investigando nuevas vías farmacológicas que podrían estar disponibles a corto o medio plazo, según el presidente de la Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanías (Socidrogalcohol), Francisco Pascual.

“Se están ensayando algunas vacunas, tratamientos basados en la genética y en la neuroinflamación, así como nuevos fármacos derivados de sustancias conocidas, pero falta aislar ciertos alcoaloides o metabolitos para medir la efectividad y poderlos utilizar en personas. También contaremos con dosis de larga duración, que incrementan la adherencia, mejorando los resultados globales de las terapias”, afirma.

El consumo adictivo de tabaco es otro de los que mayores gastos indirectos genera sobre el sistema público a largo plazo, principalmente por las dolencias graves que termina provocando en el paciente: problemas cardiovasculares, oncológicos, respiratorios… “Sin embargo, no existen unidades suficientes en los centros de salud, ni agenda para ayudar a los pacientes a dejar de fumar, ni tampoco financiación sobre los tratamientos para dejar de fumar”, advierte Andrés Zamorano, vicepresidente segundo del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT).

Según Zamorano, también miembro de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), existen tres tipos de terapia farmacológica para dejar de fumar: los tratamientos sustitutivos de la nicotina (TSN), los comprimidos de bupropión y los de vareniclina. “Duplican las posibilidades de éxito para dejar de fumar cuando se combinan con terapias cognitivo-conductuales. Por eso necesitamos profesionales de la salud debidamente entrenados para abordar al paciente fumador”.

El estigma social y otras barreras

Además de los problemas de adicciones que, en muchas ocasiones, termina adquiriendo el paciente como vía de escape, el principal mal al que se suele enfrentar es el del estigma social que recae sobre él y que incide negativamente sobre su recuperación. Según el artículo firmado por Saiz, la depresión se asocia con una reducción del 19% de la probabilidad de estar empleado. También con un descenso en siete semanas, como mínimo, de los días trabajados en un año.

Por otra parte, datos de la OCDE aseguran que la tasa de empleo de las personas con trastornos mentales comunes, como la depresión y la ansiedad, está entre diez y quince puntos por debajo de las personas que no sufren estas dolencias. Y si se pone el foco en aquellos con trastornos mentales graves, como la esquizofrenia, las posibilidades de estar en paro son seis veces mayores.

Unos datos que completa el estudio El empleo de las personas con discapacidad en España 2016, del Instituto Nacional de Estadística (INE). Este asegura que la tasa de empleo de las personas con trastorno mental es del 14,3%. Es la más baja de todas las discapacidades. También es la que menor tasa de actividad registra, con un 27,7%. “La baja inserción laboral de este colectivo es una de las principales barreras para su integración social, debida en gran medida al estigma y a los prejuicios sociales que aún muchos empresarios y administraciones públicas mantienen”, comentan fuentes de la Confederación Salud Mental España.

Para mejorar esta situación, desde la OMS se reclama un aumento en la disponibilidad de servicios de salud mental, especialmente en aquellos países de ingresos bajos o medios, donde adolecen de profesionales especializados. Según sus recomendaciones, es necesario aumentar la inclusión de la atención en esta disciplina en los programas de salud pública, además de integrarla en la atención primaria.

El organismo internacional apunta que los recursos financieros que se necesitan para que aumenten estos servicios son “relativamente modestos”: menos de dos euros por persona y año en aquellos países de ingresos bajos y menos de cuatro en los de ingresos medios. “En nuestro país, el 30% de las consultas de atención primaria están provocadas por problemas mentales que no se diagnostican como tal. Con mayores medios se podrían prevenir y detectar precozmente, evitándose por otra parte la realización de pruebas costosas e innecesarias”, asegura Conrado Montesinos.

En España, la mayoría de agentes involucrados reclaman más ayudas tanto desde las administraciones públicas como de la sociedad en general. “Los apoyos que tenemos son muy pocos, y siempre vienen de entidades sin ánimo de lucro con pocos o nulos recursos económicos”, comenta el coordinador de la Fundación Anaed.